原文刊載於台灣兒童糖尿病關懷協會2020年季刊
林口長庚醫院 兒童內分泌科 邱巧凡醫師
今年度的美國糖尿病學會，針對兒童與青少年第一型糖尿病的照護指引，根據新的研究成果，做了一些更新，以下針對幾個重點項目做說明。
【第一部分：治療】
目前第一型糖尿病治療主流為積極的胰島素注射，包含：
l 一天多針式胰島素注射(Multiple
daily injections, MDI)
l
胰島素幫浦(Continuous
subcutaneous insulin infusion, CSII)
一天多針式胰島素注射即目前常用的長效與速效胰島素搭配(一天四針式)，一般用於六歲以上兒童。不足六歲之幼兒目前主要使用傳統型的中長效與短效，一天兩針式傳統胰島素注射。若年滿六歲，即可考慮轉換為一天四針型。
【第二部分：血糖監測】
建議所有第一型糖尿病兒童與青少年平時自我血糖監測頻率為每天6-10次，監測時機含餐前、睡前及特殊情境(如運動、駕駛等)或出現疑似低血糖症狀時。
另外，隨著連續血糖監測器(Continuous
glucose monitoring, CGM)的普及，也鼓勵所有兒童青少年第一型糖尿病患者都能考慮連續血糖監測器的輔助使用。
【第三部分：血糖控制目標】
隨著血糖監測與胰島素治療的普及，普遍可以達到更好的血糖控制。因此，新的指引建議，理想的情形下，希望所有的兒童青少年都可以將糖化血色素控制在7%以下。
研究發現，維持較低的糖化血色素值，長期下來可顯著減少糖尿病的大、小血管病變。另外，小於六歲罹病、長期嚴重低血糖與慢性高血糖都是影響第一型糖尿病兒童青少年的腦部功能與發育的高危險群。
臨床實作上，血糖目標值的訂定，還是要視不同孩子的情形，做個別調整：
【第四部分：運動注意事項】
鼓勵所有第一型糖尿病患者，養成每天運動一小時的好習慣，對長期的血糖控制與心血管疾病的預防都有顯著的益處。
惟運動過程中需留意血糖的變化。運動過程血糖常見變化為：
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初始暫時性低血糖
l
過程中高血糖
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運動後的低血糖，且此低血糖效應有可能會持續到隔天。
為避免運動中高、低血糖發生，建議運動前血糖值控制在90-250mg/dL最佳。
其它預防運動中、運動後低血糖的方式有：
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運動前補充一份碳水化合物
l
調減運動前速效胰島素的劑量
l
調減運動當天晚上長效胰島素的劑量
l
運動當天晚上補吃一份碳水化合物的睡前點心
l
使用「連續血糖監測器」監測運動當天至隔天的血糖波動
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若使用「胰島素幫浦」，可將基礎率調降為10-50%，或運動中暫緩輸注1-2小時。
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運動後的基礎率或長效胰島素也可考慮減少20%的劑量，以避免運動後的延遲低血糖發生。
【第五部分：注意其它自體免疫疾病】
第一型糖尿病同時合併其它自體免疫疾病的機率比一般人來得高，因此建議在初診斷時即留意是否同時合併其它自體免疫疾病，如自體免疫甲狀腺疾病、自體免疫肝炎、自體免疫胃炎、乳糜瀉、艾迪森氏症、皮肌炎、重症肌無力等。
其中以自體免疫甲狀腺疾病最為常見，根據研究，約17-30%的第一型糖尿病患者同時罹患自體免疫甲狀腺疾病。在新診斷第一型糖尿病的孩童甚至高達25%其血液中已可偵測到甲狀腺抗體。這些孩子大多表現為甲狀腺功能低下，但仍有約0.5%以甲狀腺功能亢進表現。若合併甲狀腺功能異常，也會影響血糖的控制，因此需時時留意是否有甲狀腺功能異常相關症狀(甲狀腺腫、生長速率異常、血糖控制不佳等)，並定期追蹤甲狀腺功能。
【第六部分：高血壓】
建議每一次的回診都要測量血壓，提防高血壓的發生。兒童青少年的血壓正常值需參考年齡、性別、身高等參數做判斷。
「血壓高」的定義：
l
收縮壓或舒張壓大於第90百分位。
l
大於13歲的青少年：收縮壓120-129mmHg且舒張壓<80mmHg。
「高血壓」的定義：
l
收縮壓或舒張壓大於第95百分位。
l
大於13歲的青少年：收縮壓≥130mmHg且舒張壓≥80mmHg。
l
須在不同的三天，皆測到符合上述之條件。
若偵測到“血壓高”，首先應配合飲食控制、加強運動，並做好體重管理，若持續3至6個月的生活型態調整，仍無法讓血壓回到正常範圍，則須考慮藥物治療的介入。
一旦符合“高血壓”的條件，則建議除了飲食、運動、體重管理等生活型態調整，同時應配合“高血壓藥物治療”。
治療目標為：
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收縮壓、舒張壓低於第90百分位。
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大於13歲的青少年收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。
【第七部分：高血脂】
建議在所有兩歲以上的兒童，初診斷第一型糖尿病後，一旦血糖穩定，都要檢驗血脂肪濃度。
若初始血脂肪濃度正常，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-cholesterol)低於100mg/dL，則建議後續每三年追蹤，或當孩子年紀達9-11歲，需再度監測血脂肪濃度。
若血脂肪異常，首先應控制好血糖，並留意飲食中脂肪類的攝取應佔總卡路里的25-30%，飽和脂肪酸應低於7%，單元不飽和脂肪酸約佔10%，一整天膽固醇之攝取應小於200mg，並避免反式脂肪酸的攝取。
若孩童年紀大於10歲，經飲食控制仍無法改善高血脂的問題，低密度脂蛋白膽固醇>160mg/dL或 低密度脂蛋白膽固醇>130mg/dL
且具備至少一項心血管疾病危險因子，則建議開始降血脂藥的使用。治療目標為使低密度脂蛋白膽固醇低於100mg/dL。
【第八部分：禁止吸菸】
吸菸會增加罹患心血管疾病與癌症的風險，也會使蛋白尿提早發生、增加大、小血管併發症的發生率。因此，所有第一型糖尿病兒童青少年皆應避免養成吸菸的壞習慣，家長也應以身作則，營造一個無菸環境。
【第九部分：糖尿病腎病變】
建議所有發病五年以上的第一型糖尿病兒童青少年，或年紀大於10歲者，應每年留取單一次尿液檢體，檢查「白蛋白-肌酸酐比值(Urine Albumin to Creatinine ratio, ACR)」以評估是否有蛋白尿。若間隔六個月，有2-3次的檢體皆呈現此比值大於30mg/g，則應開始糖尿病腎病變之藥物治療。
【第十部分：糖尿病視網膜病變】
糖尿病視網膜病變的檢查方式為眼底鏡檢查，建議檢查時機如下：
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第一型糖尿病初診斷時
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第一型糖尿病發病滿3-5年
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孩童開始出現第二性徵，或年紀大於11歲
後續的追蹤頻率，建議每2至4年檢查一次，視個別狀況調整，若血糖控制狀況許可(糖化血色素<8%)，可每四年做一次眼底攝影檢查。
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